| Afsnit | Hvad skal dokumenteres |
|---|---|
| Kontaktårsag 📞 | Hvem har henvist, tidspunkt, årsag til kontakt, udløsende hændelse |
| Patientens egen oplevelse 🗣️ | Patientens ord, oplevede symptomer, bekymringer |
| Debut og tidsforløb ⏱️ | Akut eller snigende debut, varighed, progression, tidligere episoder |
| Psykotiske symptomer 🧠 | Hallucinationer (type, indhold), vrangforestillinger (tema), desorganiseret tænkning eller adfærd |
| Realitetstestning ❓ | Evne til at skelne indre oplevelser fra virkelighed |
| Indsigt og samtykke ⚖️ | Sygdomsindsigt, accept eller afvisning af behandling |
| Affekt og stemning 😊😡😞 | Angst, vrede, eufori, depressivitet, affektinkongruens |
| Adfærd og kontakt 🚶 | Samarbejdsvillighed, uro, agitation, øjenkontakt |
| Tanker og tempo 💭 | Tankemylder, tankeflugt, hæmning |
| Suicidalitet ⚠️ | Tanker, planer, tidligere forsøg, beskyttende faktorer |
| Farlighed mod andre 🚨 | Trusler, aggressiv adfærd, impulsivitet |
| Søvn 🌙 | Søvnmængde, døgnrytme, nylig søvnmangel |
| Rus 🍺🌿 | Alkohol, stoffer, tidspunkt, mængde, abstinenstegn |
| Somatisk vurdering 🩺 | Bevidsthed, vitale værdier, infektionstegn, neurologiske udfald |
| Medicin 💊 | Aktuel medicin, compliance, nylige ændringer, kendte bivirkninger |
| Tidligere psykiatri 📚 | Diagnoser, indlæggelser, tidligere effekt af behandling |
| Socialt og funktion 🏠 | Bolig, arbejde/studie, pårørende, støtte |
| Netværk 🤝 | Kontaktpersoner, pårørendes involvering |
| Differentialdiagnoser 🔍 | Delir, rus, mani, psykotisk depression |
| Vurdering 🧠 | Arbejdsdiagnose, samlet risikovurdering |
| Plan 📋 | Behandling, observation, indlæggelse, tvang, opfølgning |
| Konference 📞 | Bagvagt kontaktet ja/nej, konklusion |
Journaloptagelse
< 1 min read
